*お子さまの氏名　※漢字：例）花咲 探治郎

*お子さまの氏名　※ふりがな：例）はなさき たんじろう

*お子さまの学年（例：小学3年生）

*お子さまの学級（例：通常級、通級、支援級、特別支援学校、等）

*メールアドレス

*連絡がつく電話番号（携帯電話等）

*ご住所（例：東京都武蔵野市吉祥寺本町）

受給者証の有無
受給者証有り受給者証無し

*診断（意見書）等の有無
診断（意見書）有り診断（意見書）無し

「診断（意見書）有り」の場合、お答えできる範囲で内容をご記入お願いします

*花咲kidsを知ったキッカケ（例：相談支援事業所の紹介、等）

*利用説明会参加の第一希望日時（例：6月20日16時）

*利用説明会参加の第二希望日時（例：6月21日18時）

*利用説明会参加の第三希望日時（例：6月23日17時）

相談内容やお子様の様子（※得意なことや苦手なこと、支援させて頂くにあたり、我々に配慮が必要なこと、等）

※お申込み内容を事務局にて確認し次第、一度、お電話にてメール到着のご連絡をさせて頂きます。

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