放課後等デイサービス花咲kids吉祥寺ルーム待機登録・体験授業の申し込み 「*」こちらの印が付いている項目は、必須項目です *お子さまの氏名 ※漢字:例)花咲 探治郎 *お子さまの氏名 ※ふりがな:例)はなさき たんじろう *お子さまの学年(例:小学3年生) *お子さまの学級(例:通常級、通級、支援級、特別支援学校、等) *メールアドレス *連絡がつく電話番号(携帯電話等) *ご住所(例:東京都武蔵野市吉祥寺本町) 受給者証の有無 受給者証有り受給者証無し *診断(意見書)等の有無 診断(意見書)有り診断(意見書)無し 「診断(意見書)有り」の場合、お答えできる範囲で内容をご記入お願いします *花咲kidsを知ったキッカケ(例:相談支援事業所の紹介、等) *連絡希望時間(例:平日15時以降) *利用・体験の希望日時(例:火曜・金曜16時以降) 相談内容やお子様の様子(※得意なことや苦手なこと、支援させて頂くにあたり、我々に配慮が必要なこと、等) ※お申込み内容を事務局にて確認し次第、一度、お電話にてメール到着のご連絡をさせて頂きます。日曜・祝日の他、担当者不在により希望日時に連絡ができない場合がございますが、どうかご容赦くださいませ。 Δ